AG Schwule Theologie e.V.
c/o Christian Herz
Isareckstr. 48
81673 München
Deutschland

Mitgliedsantrag

Hiermit beantrage ich die

O Basis-Mitgliedschaft
O Premium-Mitgliedschaft
O Studenten-Mitgliedschaft

in der “Arbeitsgemeinschaft Schwule Theologie e.V.”

Name, Vorname: __________________________________________________

Geb. Datum: _____________________________________________________

Straße: _________________________________________________________

Land, PLZ, Ort: ___________________________________________________

Tel./Fax: ________________________________________________________

E-Mail: _________________________________________________________

_______________________________________________________________
Ort, Datum, Unterschrift

Ich weiß, dass die Mitgliedschaft den Bezug der Zeitschrift “Werktstatt Schwule Theologie” zum jeweils gültigen Bezugspreis beinhaltet.

   Ich bin bereits Subskribent der Werkstatt

   Ich subskribiere die Werkstatt beginnend mit der auf die Annahme
         meines Mitgliedsantrags folgende Ausgabe.

_______________________________________________________________
Ort, Datum, 2. Unterschrift

Einzugsermächtigung

Hiermit ermächtige ich die AG Schwule Theologie e.V., den Rechnungsbetrag (jeweils bei Fälligkeit) von meinem

Konto Nr. ________________________________________________________

bei der _____________________________________________________ Bank,

___________________________________________________________ (Ort),

BLZ __________________________________________________ einzuziehen.

_______________________________________________________________
Ort, Datum, Unterschrift